潼关县应急管理局
关于兴隆矿业有限责任公司“7·08”冒顶片帮事故调查报告的批复
潼应急发〔2019〕207号
兴隆矿业有限责任公司：
2019年7月8日，你公司600坑口发生一起冒顶片帮事故,造成两人死亡，直接经济损失约200万元。事故发生后，县政府立即成立事故调查组，认真、慎重的对事故进行调查，并形成调查报告。《潼关县兴隆矿业有限责任公司 “7.08”冒顶片帮事故调查报告》已经县政府同意，现批复如下：
一、事故调查符合《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律、法规规定。
二、原则同意事故调查组对事故性质的认定和事故原因的分析，确认这是一起一般生产安全责任事故。
三、原则同意事故调查组对事故责任者的责任划分和处理建议，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律、法规规定，对你公司和陕西圣之源工程有限责任公司及相关责任人员予以行政处罚。并责成你公司在接到事故批复后三日内落实，并将落实结果报县相关监管部门。
四、同意《事故调查报告》提出的整改意见，希望你公司和陕西圣之源工程有限责任公司认真吸取事故教训，严格按《事故调查报告》中提出的整改意见，积极落实整改措施，及时消除安全隐患，确保生产安全。
特此批复
附：事故调查组关于兴隆矿业公司“7·08”事故调查报告。
潼关县应急管理局
2019年9月24日
潼关县兴隆矿业有限责任公司
“7·08”冒顶片帮一般生产安全责任事故调查报告
潼关县兴隆矿业有限责任公司
“7·08”冒顶片帮事故调查组
（2019年8月27日）
2019年7月8日16时左右，潼关县兴隆矿业有限责任公司(以下简称兴隆矿业公司)600坑口，工人在出渣过程中发生冒顶片帮事故，造成 2名工人死亡。
事故发生后，市、县领导高度重视，市应急管理局主要领导、潼关县县委、县政府主要领导分别作出批示和指示，要求科学施救，全力以赴抢救被困人员，全力救治受伤人员，并确保救援人员生命安全，坚决防止次生事故发生，并认真吸取事故教训，举一反三，查明事故原因，依法严肃处理，确保社会稳定。县应急管理局迅速派员赶赴现场指导协调救援工作，市应急管理局派员赶赴现场指导事故救援、善后处理及事故调查工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，7月9日，潼关县人民政府成立了由县应急管理局牵头、县公安局、县纪委监委、县工会、县黄金局，邀请县检察院派员参加组成的兴隆矿业公司“7·08”冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），依法对事故开展调查工作。同时，邀请了2名非煤矿山专家组成技术专家组，对该事故发生的原因进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行勘查，并查阅相关技术资料、询问有关人员、专家组讨论等调查工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、事故发生企业基本情况
（一）潼关县兴隆矿业公司，位于潼关县桐峪镇小口村东，公司成立于2004年6月,2017年6月在潼关县市场监督管理局换发了营业执照，统一社会信用代码：91610522762586175G,类型：有限责任公司，公司注册资金1000万元，法定代表人：车建志，营业范围：岩金矿石采选。
兴隆矿业公司现有采矿坑口为大峱峪600坑口。该坑口位于潼关县桐峪镇小口村东，该坑口持有Q7号金矿脉采矿许可证，证号为：C6100002010124120103727，有效期限2018年5月4日至2020年11月4日；持有安全生产许可证，编号为：（陕渭）FM安许证字〔0029〕有效期2018年4月17日至2021年4月16日。
（二）陕西圣之源工程有限公司，法定代表人：齐冬云，地址：陕西省商洛市镇安县永乐街道办镇城社区前街食品公司院内；注册资金2000万元人民币；资质类别及等级：矿山工程施工总承包二级，有效期：2022年12月06日；持有安全生产许可证编号：（陕商）FM安许证字〔0023〕，资质有效期2018年01月26日至2020年11月30日。
2019年1月20日潼关县兴隆矿业公司与陕西圣之源工程有限公司签订井巷工程施工承揽合同，由陕西圣之源工程有限公司承接潼关县兴隆矿业公司600坑口的巷道掘进和矿石开采工程。
二、事故现场勘查情况
事故地点位于600坑口，距井口3500米上山150米处（二平），采场采用留矿全面法开采，沿脉走向约20米，沿倾向约6米。周边有8米×3米人工矿柱1个，5米×3米原生矿柱1个，事故坍塌滑落的岩石形状为均长2.5米，均宽1.5米的锥形体，均厚为0.5米，约重5.25吨（事故现场相关示意图见事故勘查技术报告）。
三、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2019年7月8日早7时许，兴隆矿业公司安环科长兼安全员黄海周带班下井，项目部经理张余发安排张明龙，闫李记、曹书民3人入坑到大岔道二平进行出渣，张明龙负责带班，工作至16时许。张明龙离开出渣点约3米绕道处休息，闫李记、曹书民仍在继续干活。约10分钟左右，张明龙听到一声巨响，迅速赶到作业地点，发现顶板冒落。岩石压在了闫李记下半身，曹书民被压在了石头下。
（二）救援情况：
张明龙见此情形自己无法施救，立即赶往主巷寻求救援，下走了约30米处时遇见前来二平进行安全巡查的黄海周，告知黄海周二平出渣点发生冒顶事故，2名工人被压。黄海周、张明龙迅速赶往事发点开始救援，当时闫李记呼喊救命。黄海周、张明龙立即将闫李记身下碎石掏出空隙，将其拖出。曹书民被冒落的岩石压住全身，无法施救，黄海周、张明龙先将闫李记从事发点背到3500米平巷口，遇见了南巷支柱工人范宏雷，张明龙告知范宏雷上采二平发生事故，让其开车将伤者送出坑口的同时并向主管安全的副总经理屈忠太进行报告。黄海周、张明龙将闫李记抬到三轮车上从车上取了一个千斤顶，迅速返回事发点进行施救。
屈忠太接到范宏雷报告后，向项目部经理张余发打电话告知坑口内上采二平出渣点发生事故，有人员受伤，并安排张余发、刘荣将送出坑口的闫李记送往潼关县人民医院进行抢救。同时电话向兴隆公司总经理王三虎进行了报告。王三虎立即安排屈忠太、范宏雷等人入井施救。
施救人员赶到现场后，黄海周、张明龙已用千斤顶将冒落的岩石顶起，屈忠太、范宏雷、黄海周、张明龙4人协力将曹书民救出，用三轮车将其送出坑口。此时，120急救医生已经在洞外做好救援准备，医生立即对曹书民进行了紧急救治。救治过程中，医生发现曹书民已无生命体征，宣布曹书民已死亡。随后，120急救车将曹书民送往潼关县矿建医院太平间存放。
19时许，项目部经理张余发电话向兴隆矿业公司总经理王三虎报告，送往潼关县人民医院的闫李记经抢救无效死亡。随后，120急救车将闫李记送往潼关县矿建医院太平间存放。
（三）信息报送情况
7月8日16时50分，县应急管理局接兴隆矿业公司总经理王三虎电话报告，7月8日16时左右，兴隆矿业公司600坑口发生冒顶事故，2名工人被冒落石块所压，其中1人被救出已送往潼关县医院紧急抢救，另1名被困人员正在施救。17时20分许，兴隆矿业公司续报，被困人员曹书民已救出，现场急救医生确认已死亡。21时30分，兴隆矿业公司再次续报，送往医院抢救的闫李记经抢救无效死亡。
潼关县应急管理局于7月8日17时30分、21时30分分别向潼关县县委、县政府、渭南市应急管理局进行了报告和续报。
（四）善后工作情况
事故发生后，事故善后组和企业积极联系当事人家属，协商赔偿相关事宜。经多次和当事人家属协商，7月20日，企业已与死者家属达成一致意见，并签订了赔偿协议书。目前，赔偿款项已全部到位，家属已将死者拉回老家安葬，善后处理工作全面结束。
四、事故伤亡和经济损失
（一）死亡人员情况
1、闫李记，男，32岁，汉族，身份证号：612523198711053015 。陕西省丹凤县竹林关镇东楼村闫家屋组人。
2、曹书民，男，49岁，汉族，身份证号：612523197012203016 。陕西省丹凤县土门镇八龙庙村半坡组人。
（二）直接经济损失
该事故造成直接经济损失约200万元人民币。
五、事故发生原因及性质
（一）直接原因
事故现场顶板岩石有节理裂隙面存在，受地压影响，顶板岩石结构处于不稳定状态，顶板来压导致顶板冒落，是导致这起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、现场作业人员闫李记、曹书民安全意识淡薄，自我保护能力差，在危险区域作业时警觉性不高，存在侥幸心理。
2、施工现场安全确认不严格、不细致，对存在的裂隙和地压变化带来的事故隐患未能及时发现。
3、当班班长工作责任心不强，对危险作业存在的潜在风险辨识不足，监护不到位。
4、陕西圣之源工程有限公司安全责任不落实，安全管理不到位，安全管理人员未严格履行岗位职责，安全培训教育不到位，隐患排查治理不及时、不到位。
5、兴隆矿业公司对外包工队的安全管理不到位，要求不严，落实领导带班下井制定不严格，安全技术交底不到位，安全培训教育不到位，隐患排查治理不及时、不到位。
（三）事故性质
根据事故调查确认的事实，调查组认为这是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人及单位的处理建议
事故调查组认为，“7·08”一般生产安全事故共造成2人死亡，直接经济损失约200万元，给人民群众生命财产造成了不可挽回的损失。为认真吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》等有关规定，调查组遵循客观公正、实事求是的原则，依法依规对事故责任人和责任单位提出如下处理建议：
（一）建议追究刑事责任的人员
1、张明龙，陕西圣之源工程有限公司第十九项目部（600坑口）当班班长，工作责任心不强，对危险作业存在的潜在风险辨识不足，监护不到位。对本次事故的发生负有直接管理责任。建议依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定，由司法机关追究其刑事责任。
（二）建议给予相关责任人及单位的处理意见
1、陈昌生，陕西圣之源工程有限公司第十九项目部（600坑口）安全检查作业工，对大岔道上采工作面现场安全确认不认真、不细致，对本起事故的发生负有安全监督责任。建议由应急管理部门撤销其《安全检查作业证》，责成陕西圣之源工程有限公司将其予以开除。
2、张军，陕西圣之源工程有限公司第十九项目部（600坑口）安全检查作业工，对大岔道上采工作面现场安全确认不认真、不细致，对本起事故的发生负有安全监督责任。建议由应急管理部门撤销其《安全检查作业证》，责成陕西圣之源工程有限公司将其予以开除。
3、张余发，陕西圣之源工程有限公司第十九项目部（600坑口）经理，负责项目部的全面工作。安全责任不落实，安排分管安全的副经理从事其他工作，未及时配备能履行职责的安全管理人员，隐患排查治理不及时、不到位，对本次事故的发生负有直接领导责任。建议应急管理部门撤销其《安全管理合格证》，潼关县应急管理局对其处上一年收入30%的经济处罚。
4、赵军峰，陕西圣之源工程有限公司安环科长，负责公司对各项目部的安全管理工作。未严格履行安全生产管理职责，对该项目部安全监督管理不力，对事故发生负有安全监督责任。建议应急管理部门撤销其《安全管理合格证》，责成陕西圣之源工程有限公司免去其安环科长职务，并依据公司管理规定给予经济处罚，三年内不得任职安全生产管理职务。
5、赵永山，陕西圣之源工程有限公司副总经理，分管公司的安全管理工作。安排部署不到位，组织安全检查不到位，对项目部安全检查不严、不细，对这起事故的发生负有安全监督管理责任。建议应急管理部门撤销其《安全管理合格证》，责成陕西圣之源工程有限公司依据公司管理规定给予经济处罚，并免去副总经理职务。
6、汪成明，陕西圣之源工程有限公司总经理，负责该公司的全面工作。对公司安全管理要求不严，管理不到位，对这起事故的发生应负有领导责任。建议应急管理部门暂停其《安全管理合格证》3个月，重新接受安全学习教育，由潼关县应急管理局对其处上一年收入30%的经济处罚，并向潼关县应急管理局写出书面检查。
7、周应征，兴隆矿业公司安全员，持有《安全检查作业证》。安全检查不严不细，对这起事故的发生负有安全监督责任。建议应急管理部门撤销其《安全检查作业证》，责成兴隆矿业公司将其予以开除。
8、黄海周，兴隆矿业公司安环科长。履行安全生产管理职责不到位，现场安全检查不严不细，对陕西圣之源公司（600坑口）项目部存在的安全管理缺失，未及时发现并予以纠正，对事故发生负有安全监督管理责任。建议由应急管理部门撤销其《安全管理合格证》，责成兴隆矿业公司免去其安环科长职务，并依据公司管理规定给予相应的经济处罚。
9、王恩，兴隆矿业公司办公室主任，负责600车间工作人员“三级”安全教育培训等工作。组织培训不到位，对这起事故的发生负有安全管理责任，责成兴隆矿业公司依据公司管理规定给予相应的经济处罚。
10、屈忠太，兴隆矿业公司主管安全的副总经理兼车间主任，主管安全生产工作，负责600坑口的全面工作。对施工项目部日常工作监管不到位，对陕西圣之源公司（600坑口）项目存在的安全管理缺失，未及时发现并予以纠正，对该事故的发生应负有直接领导责任。建议应急管理部门撤销其《安全管理合格证》，责成兴隆矿业公司免去其副总经理和车间主任职务。
11、王三虎，兴隆矿业公司总经理，负责兴隆矿业公司全盘工作。对外包工队的安全管理不到位，要求不严，督促隐患排查治理不及时、不到位，对这起事故的发生负有领导责任。建议应急管理部门暂停其《安全管理合格证》3个月，重新接受安全学习教育，由潼关县应急管理局依法对其处上一年收入30%的经济处罚，并向潼关县应急管理局写出书面检查。
12、陕西圣之源工程有限公司安全责任不落实，安全管理不到位，未按规定配备相应安全管理人员，安全培训教育不到位，隐患排查治理不及时、不到位。建议发证机关暂扣其《安全生产许可证》6个月，停产整顿。由潼关县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条之规定，依法对陕西圣之源工程有限公司给以上限经济处罚。并责成兴隆矿业公司与其解除井巷工程施工承揽合同。
13、兴隆矿业公司对外包工队的安全管理不到位，要求不严，落实领导带班下井制定不严格，安全技术交底不到位，安全培训教育不到位，隐患排查治理不及时、不到位。建议由潼关县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条之规定，依法对兴隆矿业公司给以上限经济处罚。
（三）建议不再追究责任人员
1、闫李记，安全意识淡薄，自我保护能力差，在危险区域作业时警觉性不高，存在侥幸心理。对本次事故发生负有责任。鉴于在事故中已死亡，免予责任追究。
2、曹书民，安全意识淡薄，自我保护意识较差，警觉性不高，存在侥幸心理。对本次事故发生负有责任。鉴于在事故中已死亡，免予责任追究。
七、防范和整改措施
（一）陕西圣之源工程有限公司要认真总结事故原因，吸取事故教训。针对该起事故中暴露出来的各种问题，深刻剖析，修订完善本单位安全生产规章制度和安全操作规程，完善顶板管理制度，层层落实安全生产责任制。依法配足、配强安全管理人员，强化安全教育培训，加强对所属项目部的安全管理及日常检查。
（二）兴隆矿业公司要针对“7·08”冒顶片帮事故制定特别管理规定。组织技术人员对事故调查分析，制定技术防范措施。从管理制度，人员职责，设备设施等方面，健全制度，夯实岗位责任，深刻吸取事故教训。
（三）兴隆矿业公司要加强对外包工队的安全管理，建立健全安全技术交底、领导带班下井、顶板管理等制度，落实采掘工程安全技术措施，加强对施工队人员的安全教育培训和日常管理。
（四）兴隆矿业公司要认真落实公司级的安全确认制度，加强现场安全管理，加强风险辨识，落实安全风险分级管控。加强日常安全隐患排查，发现隐患要及时消除，组织矿山专业技术人员全面排查安全隐患，加强井下作业环境地质构造的检查和管理，防止类似事故再次发生。
（五）兴隆矿业公司和陕西圣之源工程有限公司要严格落实安全教育培训制度，扎实开展“三级”安全教育，提高一线作业人员的安全意识和自我保护能力。