尧柏特种水泥集团有限公司蒲城分公司“5·26”坍塌较大生产安全事故调查报告
2018年5月26日11时15分许，尧柏特种水泥集团有限公司蒲城分公司（以下简称“尧柏水泥蒲城分公司”）在制成车间3#水泥库清库作业过程中，发生库壁挂料坍塌事故,造成3名工人死亡。
事故发生后，省、市、县领导高度重视，省安全生产监管局局长胡保存、渭南市委书记李明远、市长李毅、常务副市长张建军、副市长王建平分别作出批示和指示，要求全力以赴，科学施救，争分夺秒抢救被困人员，并确保救援人员生命安全，坚决防止次生事故发生，并认真吸取事故教训，举一反三，查明事故原因，依法严肃处理，确保社会稳定。省安全生产监管局派员赶赴现场指导事故救援工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，5月27日下午，渭南市人民政府成立了由市安全生产监管局牵头、市纪委监委、市公安局、市总工会、蒲城县人民政府等单位组成的“尧柏特种水泥集团蒲城分公司‘5·26’坍塌较大事故调查组”(以下简称事故调查组)，依法对事故开展调查工作。同时，邀请了西安建筑科技大学两名专家组成技术专家组，对该事故发生的原因进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行勘查，并查阅相关技术资料、询问有关人员、专家组讨论等调查工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、事故发生企业基本情况
（一）尧柏水泥蒲城分公司，为尧柏特种水泥集团有限公司全资分公司，企业地址：蒲城县罕井镇，企业统一社会信用代码91610500790776320J，负责人奚贵荣，履行法定代表人职责，主持公司日常管理。公司现有职工340余人，总资产10亿元，公司现有2500t/d新型干法水泥生产线两条，主导产品有P.C32.5R复合硅酸盐水泥、P.O42.5（R）普通硅酸盐水泥、P.O42.5（R）低碱水泥，两条生产线六个水泥库。
（二）河南循亮公司，注册地河南省新乡市。法定代表人郭循亮，注册资金伍佰万元整，统一社会信用代码为91410704
3976469099，登记时间为2016年10月17日。主要经营建筑物清洁、建筑物拆除、料库清理等。
经查，该公司无固定员工，仅有法人一人，在有工程情况下，临时聘用人员施工。
二、工程相关情况
（一）工程承包概况
郭循亮承包尧柏水泥蒲城分公司水泥库清库工程时，向尧柏水泥蒲城分公司提供了建筑业企业资质证书（D241215220，资质类别及等级为防水防腐保温工程专业承包贰级，可承接内外高空悬挂专业工程，受限空间专业工程，有效期起止2016年5月6日至2021年5月6日）。2018年3月15日与尧柏水泥蒲城分公司签订了水泥库清库合同，2018年3月15日至5月19日先后派10名工人进厂施工作业。
经查证，河南循亮公司建筑业企业资质证书（D241215220）系伪造，是由法定代表人郭循亮向办理假证人员违法购买的伪造资质证明。
（二）工程安全管理及施工要求
尧柏水泥蒲城分公司总经理助理何百友为清库工程总负责人，总经理助理兼运行保障部部长同喜军为清库工程施工具体负责人，运行保障部副部长张小军为该工程安全监管主要负责人，车间主任王文德、副主任赵军为该项目现场安全监管负责人，车间职工杨金仓为清库现场施工监护人。
尧柏水泥蒲城分公司运行保障部对《水泥库清库技术方案》和《安全施工技术方案》进行审查，并要求施工方按照审定的方案进行施工，3#水泥库内物料必须清理彻底，清库后达到可存放特种水泥的标准。
三、事故发生经过、救援过程及信息报送情况
（一）事故水泥库基本情况
发生事故的3#水泥库直径为12m，高40m，在高6.5m的库底板上，座落着减压锥，锥体直径4.2m，外高约6m，锥内高4.8m，锥度60°。库顶南侧边缘有一检修人孔，尺寸为0.7*0.8m2。
（二）事故发生经过
2018年5月26日，河南循亮公司6名作业人员由范乃利带领，7时左右开始对3#水泥库进行清理作业。清库人员佩戴有安全帽、防尘口罩、手套等防护用品，库内、库外各配有一部对讲机进行通讯联络。其中4人（范乃广、范家政、范乃敬、范乃利）进入库内减压锥附近作业，2人（范乃红、范友文）在库外的库底板下作业。4名作业人员由库侧人孔门处进入库内，沿库侧人孔门附近库壁已清理的斜坡下至库底。入库后范乃广在库底减压锥内，持铲锹将物料由中心下料口卸出库外，其余3人在减压锥外将库底堆积料用耙子、铁锹喂入锥体内。11时15分许，库壁挂料突然坍塌，4名作业人员被掩埋，位于减压锥内的范乃广通过自救爬至库侧人孔门。
（三）救援过程
1.企业自救情况
尧柏水泥蒲城分公司总经理奚贵荣接报后立即赶赴事故现场组织救援，同时安排何百友、同喜军分别联系119、120救助。尧柏特种水泥集团副总裁王发印、大区总经理刘建军等领导到达现场后，迅速组织救援工作。
2.政府救援情况
蒲城县县委书记陈振江、县长张毅峰率领有关人员立即赶赴现场，了解被困人员的情况，制定了现场救援方案，启动应急预案，成立现场救援指挥部，全力组织施救。蒲城县消防大队、蒲城县120、白水县消防大队以及蒲白矿务局矿山救护队接到报告后，立即赶赴现场进行抢救。12时46分，将爬至库侧人孔门的范乃广救出，并对其余人员展开救援。
5月27日0时25分第1名被困人员范家政被救出，经现场医护人员诊断，已无生命体征；1时40分第2名被困人员范乃敬被救出，经现场医护人员诊断，已无生命体征；在救援第3名被困人员时，水泥库内物料再次发生坍塌，指挥部根据现场情况，及时修改救援方案；9时50分第3名被困人员范乃利被救出，经现场医护人员诊断，已无生命体征。事故现场应急救援工作结束，救援持续时间21小时31分。
（四）事故信息报送情况
5月26日11时55分，尧柏水泥蒲城分公司紧急拨打120、119报警电话，12时19分，蒲城县消防大队赶赴现场。13时30分尧柏水泥蒲城分公司将事故情况上报蒲城县安全生产监管局。14时蒲城县安监局分别向蒲城县政府、渭南市安全生产监管局上报事故基本情况。14时40分渭南市安全生产监管局分别向省安监局、渭南市市委、渭南市人民政府报告了事故情况。截止27日11时，渭南市安全生产监管局、蒲城县安全生产监管局分别就事故救援进展情况按照规定和程序先后进行了4次续报。
（五）现场勘查情况（现场示意图详见附件二）
技术专家组于5月27日、29日两次对现场进行了勘查，3#水泥库人孔上方设有清库用支架，用于升降清库吊篮，人孔上有两条安全绳索由人孔伸入库内。在库顶中心距库内壁约500mm的一同心圆上，每隔4m余共钻有6个直径为25mm的吊篮钢丝绳穿孔。在库筒体西南侧高12.5m处库外设有一检修平台。在对应处，库上设有一检修人孔。勘察时该人孔已临时封堵，打开后，借助灯光，观察者伸入人孔向库内观察可见，库内除人孔位置的左侧有一面库壁挂料外，其余库壁未见挂料。挂料高约十几米（小于15m），即从库底板的6.5m至库筒体中部约20余米处。挂料呈山峰状，上窄下宽，下宽约4.5m，由下至上逐渐收窄为0.3m，挂料厚约0.4-0.8m，从挂料断面看，结料致密。从人孔向下看，库底仍有积料，料层厚度未观察到。
四、死亡人员情况和直接经济损失
（一）死亡人员情况
1.范乃敬，男，59岁，身份证号：410723195911154433，河南省辉县市常村镇王村铺村人。
2.范乃利，男，46岁，身份证号：410783197205024411，河南省辉县市常村镇王村铺村人。
3.范家政，男，55岁，身份证号：410723196306074413，河南省辉县市常村镇王村铺村人。
（二）直接经济损失
直接经济损失约370万元。
五、事故发生的原因及性质
通过现场勘验、调查取证和专家论证，调查事故发生的经过、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质及事故发生的直接原因和间接原因。
（一）直接原因
河南循亮公司作业人员在3#水泥库清库时，没有按照审定的清库施工方案自上而下的进行，在库壁物料未清除完成的情况下，进入库底作业，遇库壁物料坍塌导致减压锥外作业的3名人员被掩埋，窒息死亡。
（二）间接原因
1.河南循亮公司非法违法问题严重，安全生产主体责任不落实。主要表现为：一是使用虚假的建筑业企业资质证书，违法违规承包工程；二是公司安全管理混乱，无机构无员工，有工程情况下临时聘用作业人员；三是制定的《安全施工技术方案》不完善，缺少监护要求和应急处置要求；四是作业期间未按照清库施工方案进行作业，未采取有效的监护措施；五是临聘作业人员无特种作业人员操作证，员工日常安全培训不符合要求；六是未严格落实有限空间作业的安全制度和规程，没有对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未落实有限空间作业审批制度，作业现场安全管理和安全监护不到位。
2.尧柏水泥蒲城分公司对外包工程安全管理不严，安全生产主体责任落实不到位。主要表现为：一是对外包单位及其人员的资质审核把关不严；二是对外包工程未实施有效地安全生产管理和监督，存在“以包代管”现象，对承包方上岗作业人员安全培训不到位；三是监督检查不到位，未能及时发现违规违章作业；四是安全基础工作不扎实，未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》对有限空间作业进行有效管理；五是未落实有限空间作业审批制度，作业现场安全管理和安全监护不到位；六是对本次水泥库清库技术交底不清晰，没有对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未制定相应专项应急救援预案，从2017年下半年至事故发生，未进行现场处置方案演练。
3.地方政府及有关部门未有效履行安全生产监督管理职责。
⑴蒲城县安全生产监管局。未有效履行安全生产监督管理职
责，督促企业落实有限空间作业安全管理不严不细，督促不力。对这起事故负有监督管理责任。
⑵罕井镇政府。督促企业落实国家安全生产法律、法规不力， 对此次事故发生负有属地管理责任。
⑶蒲城县人民政府。履行属地安全生产监督管理职责不深入，督促安全生产监管局监督检查不细致。对这起事故负有监督管理领导责任。
（三）事故性质
根据事故调查确认的事实，调查组认为：这是一起较大生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
事故调查组认为，“5·26”较大生产安全事故共造成3人死亡，直接经济损失370万元，给人民群众生命财产造成了不可挽回的损失。为认真吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》等有关规定，调查组遵循客观公正、实事求是的原则，依法依规对事故责任人和责任单位提出如下处理建议：
（一）建议追究刑事责任的人员
1.郭循亮，男，河南省新乡市人，河南循亮公司法定代表人，使用虚假资质承揽工程、雇用无资质、超龄人员（2名人员超过50周岁）进行危险作业。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负主要责任。涉嫌构成重大责任事故罪和买卖国家机关证件罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条、第二百八十条之规定，建议由司法机关追究刑事责任。
2.范清喜，男，河南省新乡市人，河南循亮公司尧柏水泥蒲城分公司清库工程现场临时管理人。作为该项目安全生产的现场实际管理人，未认真履行安全生产管理职责，未能及时发现工人施工过程中的违规违章行为，致使工人冒险作业，对本次事故发生负主要责任。涉嫌构成重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议由司法机关追究刑事责任。
3.同喜军，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司总经理助理兼运行保障部部长。作为该项目安全生产的主要负责人，对承包方相关资质未认真审查审核，未认真履行安全生产管理职责，施工方案审查把关不严，对水泥库清库技术交底不清晰，落实有限空间作业工作票制度不严不细，组织施工过程中对水泥库库壁存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。涉嫌构成重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议由司法机关追究刑事责任。
（二）建议给于相关责任人及单位的处理意见
1.范乃广，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任。建议河南省循亮建筑物清洁有限公司将其辞退。
2.杨金仓，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司生产车间工人，清库施工现场监护人。安全生产意识淡薄，对施工现场存在的安全隐患未能及时发现，未能真正履行现场安全监护人的职责，对事故发生负有监护责任。建议由尧柏水泥蒲城分公司依据企业管理规定给予经济处罚。
3.赵 军，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司生产车间副主任。作为该项目安全生产的主要管理责任人，对施工现场监督检查不到位,未认真履行安全生产管理职责，对施工过程中水泥库库壁存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议尧柏水泥蒲城分公司依据相关规定免去生产车间副主任职务，并予以经济处罚。
4.王文德，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司生产车间主任。作为该项目安全生产的主要管理责任人，对施工现场监督检查不到位,未认真履行安全生产管理职责，对施工过程中水泥库库壁存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议尧柏水泥蒲城分公司依据相关规定给予免除去生产车间主任职务，并予以经济处罚。
5.张小军，男，陕西省白水县人，中共预备党员，尧柏水泥蒲城分公司运行保障部副部长、安全环保科科长。未全面履行安全生产管理职责，现场安全管理监督不力，对事故发生负管理责任。建议尧柏水泥蒲城分公司依据相关规定免去运行保障部副部长职务，并予以经济处罚。
6.何百友，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司总经理助理，分管公司安全生产工作，作为清库施工项目安全总负责人，未按规定对外围施工队安全检查、疏于管理，对事故发生负主要领导责任，建议尧柏水泥集团依据相关规定免去尧柏水泥蒲城分公司总经理助理职务，并予以经济处罚。
7.奚贵荣，男，陕西省蒲城县人，中共党员，尧柏水泥蒲城分公司总经理。负责本企业的全面工作。未全面履行主要负责人安全生产职责，对公司安全生产管理中存在的安全隐患和问题失察，督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，公司安全生产管理不到位，对事故发生负主要领导责任。建议尧柏水泥集团公司依据相关规定给予党内严重警告处分，免除一切管理职务，由渭南市安全生产监督局依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定，对其处于2017年收入40%的罚款，计7.2万元。
8.马 钢，男，陕西省西安市人，尧柏水泥集团公司生产技术部副总经理兼安环科科长。对尧柏水泥蒲城分公司有限空间作业要求不严，监督指导不到位，对事故的发生负监管责任。建议尧柏水泥集团依据相关规定免去一切管理职务，并予以经济处罚。
9.刘建军，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥集团公司渭南大区总经理，疏于对区域公司的安全管理，工作协调指导不力，对事故的发生负主要领导责任，建议尧柏水泥集团依据相关规定给予降职处分，并予以经济处罚。
10.王发印，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥集团公司副总裁兼生产技术部总经理，分管安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，督促集团公司安全管理部门检查指导下属公司落实国家法律法规不到位、要求不严，对事故的发生负领导责任，建议尧柏水泥集团依据相关规定给予以经济处罚。
11.张会民，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县罕井镇安监站站长，督促企业落实国家安全生产法律、法规不力， 对这次事故发生负有属地管理责任，依据《行政机关公务员处分条例》，建议给予警告处分。
12.王永斌，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县罕井镇副镇长，分管安全生产工作，对安监站履行属地管理职责督促指导不力，对这起事故的发生负有领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第（一）项，建议由蒲城县人民政府给予通报批评。
13.尹 超，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县安全生产监管局矿山中队中队长，事业编制人员，负责自备矿山建材企业的日常监管，未有效履行安全生产监督管理职责，督促企业落实有限空间作业安全管理不严不细，督促不力。对这起事故负有监督管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》，建议给予警告处分。
14.何永前，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县安全生产监管局总工程师，矿山中队分管领导，对矿山中队履行监管职责指导督促不力，对这起事故的发生负有领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第（一）项，建议由蒲城县人民政府给予通报批评。
15.责成蒲城县安全生产监管局、罕井镇人民政府向蒲城县人民政府做出深刻检查。
16.责成蒲城县人民政府向渭南市人民政府作出深刻检查。
17.尧柏水泥蒲城分公司。对外包工程安全管理不严，安全生产主体责任落实不到位，造成3人死亡，对事故的发生负主体责任。建议由渭南市安全生产监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，对尧柏蒲城分公司处以罚款70万元的行政处罚。
18.河南循亮公司。施工主体不具备清库作业资质，违法承揽清库工程，非法违法问题严重，安全生产主体责任不落实，造成3人死亡，对事故的发生负直接责任。建议由发证机关依法对其工商营业执照予以吊销，由公安机关对河南循亮公司办理虚假证件的来源进一步追查。
（三）建议不再追究责任人员
1、范乃利，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2、范乃敬，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
3、范家政，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
七、防范和整改措施
（一）尧柏水泥蒲城分公司要认真汲取本次事故教训，严格落实《有限空间作业安全规定》，加强有限空间作业管理，完善有限空间作业的安全制度和规程，严格执行《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）的要求。全市水泥行业要深刻吸取事故教训，举一反三，组织开展清库作业安全生产专项检查。有关部门要督促指导相关企业落实《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）要求，严格落实清库作业操作规程和安全教育培训，严格进行危险因素辨识和风险管控，切实提高企业安全管理水平。鼓励企业积极推广使用自动化清库装置，提高本质安全水平。
（二）进一步加强外包施工队伍管理。尧柏蒲城分公司要将外包工程安全管理纳入本企业整体安全管理工作中，统筹考虑。建立外包施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格审查外包施工单位及人员资质、安全生产三项制度、人员培训、施工方案等，坚决杜绝“以包代管”、“只包不管”而导致的安全生产主体责任缺失。
(三) 切实落实企业安全生产主体责任。尧柏蒲城分公司要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，完善应急管理，定期组织应急演练，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理。
（四）蒲城县要切实吸取事故教训，举一反三，在全县范围内组织安全隐患大排查，组织相关企业现场警示教育，切实做好辖区企业安全监管工作，杜绝类似事故发生；进一步夯实行业、部门的安全生产监管责任，严格落实企业主体责任，全程跟踪督导尧柏蒲城分公司的隐患排查整治工作，确保全县安全生产形势平稳。蒲城县罕井镇要认真学习《安全生产法》等法律法规所赋予的属地监管职责，严格落实“党政同责、一岗双责”规定，建立健全岗位责任制，强化教育培训，提高安全监管水平，认真落实属地监管责任。加强对企业的监督管理，督促企业切实加强有限空间作业管理，深入开展安全生产攻坚行动。要突出对辖区内重点企业承包商及外来务工人员管理情况进行全面排查，坚决杜绝因承包商管理不严而引发的安全事故。
尧柏特种水泥集团蒲城分公司“5·26” 坍塌较大事故调查组
2018年7月16日