渭南市人民政府
关于临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂6·5较大生产安全事故调查报告的批复
临渭区人民政府，市人民政府有关工作部门：
2014年6月5日下午18时30分左右，临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂发生一起3人死亡，1人重伤，1人轻伤的较大生产安全事故。受市政府委托，依法成立由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会及临渭区政府参加的临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂“6·5”事故调查组，并邀请市检察院参加了事故调查。事故调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术分析和认定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及防范措施，形成了《临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂“6·5”事故调查报告》。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第二十九条、第三十二条的规定，现批复如下：
一、同意事故调查报告对事故原因的分析和事故责任的认定。
二、同意事故调查组提出的对有关事故责任单位和责任人的处理意见。请临渭区政府将《临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂“6·5”事故调查报告》反馈给有关部门和乡镇抓好落实。
三、临渭区要认真吸取事故教训，举一反三，切实抓好安全生产各项工作，防范和杜绝各类安全生产事故的发生。要按照事故调查报告中提出的有关意见和建议做好相关工作，并将该起事故的个体企业、责任单位及人员的处理结果和防范、整改措施的贯彻落实情况及时报市安监局备案。
附件：临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂“6·5”事故调查报告
渭南市人民政府
2014年8月29日
临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂“6·5”事故调查报告
2014年6月5日下午18时30分左右，位于渭南市临渭区故市镇故寨村朝阳蛋托厂发生一起3人死亡、1人重伤、1人轻伤生产安全事故，直接经济损失70万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，受市政府委托，2014年6月6日，依法成立由渭南市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会及临渭区政府参加的故市镇故寨村朝阳蛋托厂“6·5”事故调查组，并邀请检察院参加了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术分析和认定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
朝阳蛋托厂位于临渭区故市镇故寨村，筹建于2012年4月，于2012年8月运营，负责人李朝阳，2012年9月5日，办理了个人工商户营业执照（注册号610502645008966）;2012年12月3日，办理了税务登记证（陕税联字612101196901016419），占地面积5亩，注资5万元，从业人员9名。该厂是利用废旧纸箱生产鸡蛋托盘的一个个体工商户，从事鸡蛋托盘加工与销售，设备设施有：纸浆池4座（原浆池、配料池、成品浆池、回收池）、成型机1台、空压机1台、真空泵1台、烘干窑1座（含输送机1套），生产厂房1座、库房1座、办公用房等。其工艺过程是：纸箱废纸放入一容器内水浸搅碎成纸浆，通过浆泵打入原浆槽内，再进入配料槽加入石粉配比搅拌后，流入成品浆池，然后打入成型机成型。成型吸附时形成的废液，流入废液回收池(长7.5米，宽2.6米，深2米)。成型后的蛋托，下落到输送带经过烘干窑进行烘干，直接由输送带送至成品库包装。
二、事故发生经过及救援情况：
2014年6月5日18时30分左右，故市镇故寨村朝阳蛋托厂按照夏收的实际情况，准备给职工放假，安排职工余小刚清理废液回收池，在池旁看着的余英合（余小刚之父），发现余小刚倒在池内，呼喊的同时就下到池内施救，赶来的李朝阳看到两人在池内，呼喊救人的同时进池内施救。张新建、陈荣利听见呼喊后，跑到废浆池一看没有梯子上不去，二人就沿2号浆池上去发现废浆池内有3人，池内废浆约50公分深。余小刚面朝上头朝北躺在离池西墙1米左右位置，李朝阳在余小刚北面，余英合也在北面。池内北墙有一把铁梯。当时李、余父还有意识，两人正在扶着余小刚。张、陈二人很快沿池内梯子下到池内施救。大约5、6秒钟，李朝阳、余英合分别倒下，失去行为能力。张、陈见状二人先对李朝阳进行施救，一人拉一只手，二人发现拉不动，张新建就让陈荣利先出去找人支援。随后来了一个村民发现救援难度大，又去找人支援。陈荣利此时又下到池中和张新建继续救李朝阳，在此过程中，张新建发现陈荣利松开李朝阳的手臂并开始向下滑，张新建立即松开李朝阳，转救陈荣利。这时张新建也感觉头晕，呼吸困难，但一直抓着陈荣利的手没有放。此时，闻讯赶来的人和张新建合力把陈荣利先拉出废浆池，张新建也沿梯子爬回到废浆池上沿墙边。张新建这时意识到人再不能下去救援，就在厂区内找到一根2米长的铁钩，众人站在废浆池上沿用铁钩钩住3人腰带、衣服分别把3人拉出废浆池。在救援过程中，有村名拨打了120急救电话和110报警电话。故市镇政府接到报告后，迅速组织相关人员赶赴现场实施救援，并电话向临渭区政府报告。故市镇120、故市派出所、故寨村上的车赶到现场分别把余小刚、余英合、李朝阳、陈荣利、张新建5人送故市医院救治。余小刚、余英合、李朝阳经抢救无效死亡。张新建轻伤经故市医院救治回到家中，陈荣利转渭南市中心医院救治脱离生命危险。
接到事故报告后，渭南市政府迅速到达现场，组织指导救援和善后工作。
三、死亡人员和经济损失
(一)死亡人员情况
1、余小刚，男，25岁，身份证号：6105021989070564陕西省渭南市临渭区故市镇板北村人。
2、余英合（余小刚之父），男，60岁，身份证号：612101195411116412陕西渭南市临渭区故市镇板北村人。
3、李朝阳，男，45岁，身份证号：612101196901016419陕西省渭南市临渭区故市镇故寨村人。
（二）经济损失情况
这次事故共造成经济损失70万元，主要是处理善后及赔偿。
四、事故发生的原因及性质
（一）直接原因
1、废液回收池内的纸浆由于厌氧发酵，产生了硫化氢、氨气和二氧化碳等有害物质。由于硫化氢略重于空气，积聚于回收池内，员工余小刚进入废液回收池后，发生硫化氢等有害气体中毒。
2、施救人员余英合、李朝阳、陈荣利、张新建等在未采取防护措施的情况下，盲目施救。此外，施救人员的相继入池，也破坏了池内气体的相对平衡，使硫化氢等有害气体的挥发加剧，施救人员相继中毒，从而导致事故扩大。
3、现场抢救方式不正确，延误中毒人员救治时机，也是导致此次事故发生的直接原因之一。
（二）间接原因
1．朝阳蛋托厂安全管理混乱，未落实企业安全生产主体责任。该厂未建立安全管理机构，无安全生产规章制度和安全操作规程，未制定事故应急救援预案，也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。
2．故市镇政府对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，对存在的重大事故隐患未能及时提出有效的整改意见和防范措施。
（三）事故性质
经调查认定，这起事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和《陕西省安全生产条例》等法律、法规，对事故有关责任人员及责任单位处理建议如下：
（一）相关责任人
1、余小刚，男，25岁。安全意识淡薄，自我保护意识不强。对事故发生负有直接责任，因其死亡，不予追究。
2、余英合，男，60岁。安全意识淡薄，自我保护意识不强。对事故发生负有次要责任，因其死亡，不予追究。
3、李朝阳，男，45岁。没有落实企业主体责任，管理混乱，安全意识淡薄，自我保护意识不强。对事故发生负有主要责任，因其死亡，不予追究。
4、向彬，男，31岁，故市镇计生办干部，负责故寨村包村工作。对包村的个体企业监督检查不细，对安全隐患排查督促整改落实不到位。对事故发生负有重要监管责任，建议对其给予行政记过处分。
5、薛鹏飞，男，32岁，故市镇司法所所长兼镇安监站安全员，负责全镇日常的安全生产监管工作。对企业安全生产监管不到位，对所排查出的安全隐患督促整改措施落实不力。对事故发生负有主要监管责任，建议对其给予行政记过处分。
6、王增光，男，47岁，故市镇人大主席，包片（含故寨村）领导，在雷振借调期间分管全镇安全生产工作。对排查出的安全隐患督促整改措施不力，履行监管职责不到位，对事故负有监管责任，建议对其给予行政警告处分。
7、雷振，男，43岁，故市镇副书记兼镇安监站站长。履行安全生产监督管理工作不力，对开展的安全生产大检查专项治理工作落实不力，对企业长期存在的安全隐患监督整改责任不落实，对事故发生负有主要领导责任，建议对其给予行政警告处分。
8、王乐，男，33岁，故市镇镇长，镇政府安全生产第一责任人。安全生产责任制落实不到位，对开展的安全生产大检查专项治理工作督促指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议对其给予警示训诫。
9、刘小刚，男，41岁，故市镇书记。贯彻“党政同责、一岗双责”的要求不力，对分管安全生产工作的相关人员履行职责不到位的情况失察，对事故发生负有领导责任，建议对其给予警示训诫。
（二）相关单位
1、建议故市镇党委、政府向临渭区委、区政府作出书面检查。
2、建议临渭区政府向渭南市政府作出书面检查。
五、防范和整改措施
（一）建议临渭区政府对故市镇故寨村朝阳蛋托厂依法实施关闭。
（二）故市镇人民政府要按照“党政同责、一岗双责”的要求，严格落实安全生产监管责任。认真吸取事故教训，针对中、小微企业开展一次深入细致的大检查，加强对辖区内乡镇企业的监管和隐患排查治理工作，充分发挥安监站的作用，督促企业落实安全生产主体责任。对辖区内所有企业要登记造册，建立安全隐患台帐，并及时上报区政府，对隐患未及时整改到位的企业，要予以严肃处理。
（三）临渭区人民政府要针对该起事故暴露出的问题，加强对辖区内中、小微企业的安全监督管理，进一步夯实安全生产监管责任，消除安全监管漏洞，督促企业落实安全生产主体责任，要加大安全宣传教育力度，特别是要加强对基层安全监管人员和企业主要负责人、安全管理人员的培训教育工作。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，扎实开展安全生产大检查和隐患排查治理工作，加大对事故隐患整改查处力度，严防各类事故的发生。