2020年1月10日7时45分许，108国道合阳县境内九龙大桥上发生一起三车连续相撞造成3人死亡事故，直接经济损失约814万元。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）《渭南市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（渭政办发﹝2007﹞170号）等有关规定，按照陕西省安委会办公室《督办通知书》（陕安委办督〔2020〕1号）有关要求，渭南市人民政府于1月11日成立了由市应急管理局牵头，市监委、市公安局交警支队、市总工会、市交通运输局等单位参与的合阳 “1•10”较大道路交通事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过” 的原则，通过查验资料、现场勘查、询问相关人员、技术鉴定等，查明了事故原因，认定了事故性质及相关单位、人员的责任，并就责任单位和责任人员的处理及事故防范措施提出了建议。
一、事故基本情况
（一）车辆、驾驶人、乘坐人情况
1．陕EB0173机动车及陕E9079挂
陕EB0173机动车为厢式半挂车，登记所有人为合阳县平安物流有限公司；注册住址为合阳县西环路农民工产业园区南路西；该车为欧曼牌重型半挂牵引车，初次登记日期2015年12月7日，检验有效期止2020年12月31日。挂车车号为陕E9079挂，品牌为劲越牌重型厢式半挂，初次登记日期2010-01-20。检验有效期止2020年1月31日。
保险情况：投保公司为“中国人民财产保险股份有限公司”，投有交强险以及商业险（主车：机动车损失保险141600元、第三者责任保险100万元、车上人员责任险司机乘客各20万元、自燃损失险141600元；挂车：机动车损失险13600元、第三者责任保险5万元、自燃损失险13600元、车上货物责任险5万元）。
驾驶人：白新明，男，47岁，大荔县赵渡乡新市村一组人。驾驶证准驾车型A2E，有效期始2014年12月14日，有效期止2024年12月14日。发证机关：陕西省渭南市公安局交通警察支队,经查该驾驶人事发前驾驶证状态正常。
车辆状态：经查车辆事发前状态正常,行车制动系统技术状况未见异常，该车GPS信息掉线一周，事故前行驶速度无法鉴定（依据《合阳G108线1.10交通事故鉴定意见书1》P4）。该车装载“中国邮政”快递包裹，共计装载快递4137大件（20520公斤），由于车辆起火已全部烧毁。
2、晋AJ2363机动车及晋A0912挂
晋AJ2363机动车为江淮牌重型半挂牵引车，登记所有人为李永红；注册住址为山西省清徐县集义乡靳村北大街四巷三号。该车初次登记日期2015年8月14日，检验有效期止2020年08月31日。挂车为泰骋牌重型仓栅式半挂车，车号晋A0912挂，初次登记日期2010年1月15日，检验有效期止2020年1月31日。
保险情况：投保交强险公司为“永诚财产保险股份有限公司”，投保商业险公司为“中禛交通运输有限公司”（机动车第三者责任100万、车上人员司机20万、车上人员乘客10万）。
驾驶人：李永红（已死亡），男，47岁，家庭住址：山西省清徐县集义乡靳村。驾驶证准驾车型A2，初次领证日期2000-09-15。有效期始2012年9月15日，有效期止2022年9月15日，发证机关：山西省晋中市公安局交通警察支队,经查驾驶人事发前驾驶证状态正常。
乘坐人：赵文华（已死亡），女，49岁，系李永红之妻，家庭住址：山西省清徐县集义乡靳村北大街四巷三号。
车辆状态：经查该车行车制动系统技术状况未见异常（依据《合阳G108线1.10交通事故鉴定意见书2》P4），GPS掉线无信息。该车装载“中通”快递公司包裹共计4230件，重量为10040公斤，由于车辆起火已全部烧毁。
3、陕AT2182机动车
陕AT2182机动车为东风牌重型仓栅式货车，登记所有人为陕西新丝路物流有限公司；注册住址为陕西省西安市未央区草滩街办郑家寺金江物流4排22号；初次登记日期2017年11月10日，检验有效期止2020年11月30日。
保险情况：投保公司为“天安财产保险股份有限公司”，投有交强险以及商业险（第三者责任保险100万元、车上人员责任险司机20万元）。
驾驶人：席鹏飞（已死亡），男，49岁，家庭住址：陕西省西安市灞桥区双寨3号，驾驶证准驾车型B2，初次领证日期2005年2月17日，有效期始2011年2月17日，有效期止2021年2月17日，发证机关：陕西省西安市公安局交通警察支队,经查驾驶人事发前驾驶证状态正常。
车辆状态：经查车辆事发前状态正常，该车行车制动系统技术状况未见异常（依据《合阳G108线1.10交通事故鉴定意见书3》P4），GPS信息正常。该车装载“新丝路物流公司”快件共计装载240件，重量为3690公斤。
（二）事故道路及天气情况。
1.事故道路基本情况
事故路段位于108国道合阳过境段的九龙大桥处，该桥按照双向四车道一级公路标准设计，于2014年10月开工建设，全长777米，桥面宽24.5米，为双向分离式四车道，单幅路面净宽10.75米。该桥两端为坡道路段，长度914米，坡道段设有减速带、限速标志（70KM/h）。距桥梁200米范围内左右幅都安装有双柱式交通标志一个，桥面及桥的东西两端坡道段所有安全警示标志标牌完备齐全。该路段于2017年5月建成试通车至今。
试通车期间，该路段的日常管养工作由合阳县交通运输管理局下属单位农村公路服务中心具体负责。
当日事故桥面状态：浓雾且有结冰现象。据合阳县气象局已于事发前发布了大雾黄色预警信息，提示：预计未来数小时内合阳县境内有大雾、低温天气，部分道路能见度不足50米，且桥面、低洼路段存在极易结冰现象。
2.天气情况
大雾天气。
（三）事故企业及有关单位基本情况。
1.合阳县平安物流有限公司，成立日期2009年3月3日，法定代表人杨全虎，注册资本2000万元，属有限责任公司，统一社会信用代码91610524684769266M。道路运输经营许可证为陕交管运许可渭字610524000896，经营范围：道路普通货物运输，有效期至2022年3月26日。
2.陕西新丝路物流有限公司，成立日期2014年6月9日，法人代表吴文军，注册资本500万元，属有限责任公司，经营期限为长期，统一社会信用代码916101353971189972。道路运输经营许可证为陕交管运许可西字610100101476，经营范围：道路普通货物运输，有效期至2022年1月21日。
3.合阳县交警大队，隶属于合阳县公安局副科级单位。成立于1987年9月，现有195人（其中正式民警35人，农机代管人员32人，交通协管员128人），担负着县境内48.4公里国道、1988.6公里县乡村道路的交通秩序管理工作，以及全县13万名驾驶员、11.4万辆机动车的安全管理任务。
4.合阳县农村公路服务中心，隶属于合阳县交通运输局正科级事业单位。2019年7月，由合阳县农村公路管理局更名为合阳县农村公路服务中心。承担农村公路的日常管理和养护工作，拟定农村公路养护工程计划和日常养护计划，组织实施农村公路的日常养护和养护工程的招投标及发包工作；负责验收农村公路养护工程质量，做好农村公路路产路权的保护工作。
5.合阳县交通运输局，县政府工作部门，为正科级财政供养单位。负责全县境内干线公路(县道)及设施的建设管理和养护管理。主管公路路政工作，组织实施重点公路建设工程。负责全县公路交通运输、城乡客运、城市公交、出租汽车、快捷货运的行业管理和运输组织管理，维护公路交通和交通运输行业的平等竞争秩序，协调公路、铁路、运输经济活动，做好相互衔接工作；负责交通行业安全生产监管工作；负责公路交通工程的质量监督管理工作。
（四）事故发生经过
1月10日4时30分许，白新明驾驶陕EB0173重型半挂牵引车（以下简称A车）在渭南市临渭区顺诚物流公司装完快递货物后，沿G108线向韩城方向行驶。7时45分许，该车行驶至G108线合阳九龙大桥中段224M处时（行驶方向由西向东）发生侧滑，与桥面中心波形梁护栏擦挂，致使车辆失控，后又与桥梁南侧水泥防撞护栏连续擦挂（滑行长度78.5M），最终造成A车车头向右后方折回停于第三车道、挂车停于第二车道结果。
大约5分钟后，即7时50分许，李永红驾驶的晋AJ2363重型仓栅式牵引车（以下简称B车）行驶至合阳县九龙大桥中段288M处时（行驶方向由西向东），撞上停于第二车道的A车的挂车后方，B车碰撞瞬间行驶速度约58.4km/h（依据《合阳G108线1.10交通事故鉴定意见书2》P5）,停于A车后方的第二车道，造成B车前部严重破损，燃料泄漏在高温的涡轮增压器及气管处，引起B车前部起火，进而引燃A车后部挂车上的货物。
A、B两车相撞约8分钟后，即7时58分许，席朋飞驾驶的陕AT2182重型仓栅式货车（以下简称C车）从大荔县出发沿108国道行驶至合阳县九龙大桥中段274M处时（行驶方向由西向东）又与因事故停驶在第二车道的B车后部发生碰撞， C车采取制动前（行驶车速约50 km/h，依据《合阳G108线1.10交通事故鉴定意见书3》P5）；C车碰撞瞬间行驶速度约33.3km/h（依据《合阳G108线1.10交通事故鉴定意见书3》P5））。
此起事故共造成B车驾驶人李永红及乘坐人赵文华当场死亡，C车驾驶人席鹏飞经抢救无效死亡，A车驾驶人白新明轻微伤。
（五）应急处置情况
A车发生擦挂碰撞停驶后，驾驶人白新明受到了轻微撞伤，惊慌不已。稍静后，即意识到要在来车方向设立警示标志，便着手在驾驶室寻找三脚架。正在驾驶室寻找三脚架的过程中，白新明感觉自己的车辆猛地震动了一下，同时听到一声巨响，他立即下车查看情况，发现B车撞到了自己挂车后方，进一步查看发现B车驾驶人被困驾驶室，同时发出“救命”的呼喊声。白新明就立即把B车驾驶员从驾驶室往外拽，反复几次，最终无果。这期间，白新明看到B车后方（第二车道）二三十米外的C车正在急速向B车驶来，便赶忙招手示意。由于距离较近，加之路面结冰湿滑，已来不及采取措施，C车又撞到了B车后部。此时，A车驾驶人白新明发现B车车头下方位置已起明火，急忙跑回A车取灭火器和手机，准备灭火报警，由于A车右边车门被卡死，灭火器和手机无法取出。白新明急忙拦下一辆过路的白色小轿车，让白色小轿车上乘坐人分别拨打了119和110报警电话。
接到事故报告后，合阳县委、县政府立即启动应急预案，县委常委、常务副县长现场组织指挥，合阳县公安局交警大队、县应急管理局、县交通运输局、消防救援大队、县卫计局等相关部门制定科学有效的救援方案，开展应急和救援工作。13时30分许，险情解除，道路恢复畅通。
二、事故的原因和性质
（一）直接原因
1.A车驾驶员白新明，因大雾冰雪天气，局部路面结冰，操作不当，车辆失控，与护栏发生擦碰，致A车无法行驶占用行车道后，且未能及时采取有效警示措施提示后方车辆及时避让。
2.B车驾驶员李永红，遇大雾冰雪天气疏于观察、超速行驶①、操作不当，撞上A车的挂车后方，致B车前部严重碰损，被困于车内，无法采取相关警示措施。
3.C车驾驶员席朋飞，遇大雾冰雪天气疏于观察、超速行驶②、操作不当，与因事故停驶的B车后部发生碰撞。
①《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第46条第一款第三项“机动车有行驶中遇有下列情形之一的，最高行驶速度不得超过每小时30公里……：(三)遇雾、雨、雪、沙尘、冰雹，能见度在50米以内时”之规定。
②《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第46条第一款第三项“机动车有行驶中遇有下列情形之一的，最高行驶速度不得超过每小时30公里……：(三)遇雾、雨、雪、沙尘、冰雹，能见度在50米以内时”之规定。
（二）间接原因
1.合阳县平安物流有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对车辆日常安全管理不到位，动态监控不严格。
2.西安新丝路物流公司，安全生产主体责任落实不到位，对驾驶员安全教育培训不到位，驾驶员安全驾驶意识不强，超速驾驶，面对突发情况处置不当。
3.山西个体车辆，驾驶员安全驾驶意识不强，超速驾驶，面对突发情况处置不当。
4.合阳县公安局交警大队王村中队，未能认真履行相关规定、巡查民警未严格按照雨雪雾天气勤务方案对辖区管控路段管理做到全覆盖。
5.合阳县农村公路服务中心，路面安全管护责任落实不到位，未能根据天气情况，及时对108过境段进行除冰工作，致使桥面存在的隐患未能及时消除。
6.合阳县交通运输局，道路安全隐患排查治理监管不到位，监督检查不力。
（三）事故性质
该起事故是一起经营性较大道路交通安全责任事故。
三、责任认定及处理意见
（一）对道路交通事故各方的责任认定和处理意见
对道路交通事故各方的责任认定和处理意见以公安交警部门的意见为准。
1.白新明，陕EB0173车辆驾驶人，未严格遵守雨雪大雾天气道路交通安全驾驶规定，致使车辆擦挂停驶后占据行驶车道，且在事故发生后未能及时采取有效警示措施提示后方车辆及时避让，对事故发生负有一定责任。处理意见：建议由合阳县交通管理部门按照相关规定给予追究责任。
2.李永红，晋AJ2363车辆驾驶人，遇大雾冰雪天气疏于观察、超速行驶、操作不当，造成所驾车辆与陕EB0173挂车尾部相撞，对事故发生负有一定责任。处理意见：鉴于在事故中死亡，免于追究相关责任。
3.席朋飞，陕AT2182车辆驾驶人，遇大雾冰雪天气疏于观察、超速行驶、操作不当，造成所驾车辆与晋AJ2363挂车尾部相撞，对事故发生负有一定责任。处理意见：鉴于在事故中死亡，免于追究相关责任。
（二）对相关单位的责任认定和处理意见
1.合阳县平安物流有限公司。安全生产主体责任落实不到位，对车辆日常安全动态监控不严格，对驾驶人安全教育培训不到位。处理意见：建议由渭南市应急管理局依据《安全生产法》相关规定给予经济处罚。
2.西安新丝路物流公司。安全生产主体责任落实不到位，对驾驶员安全教育培训不到位，驾驶员安全驾驶意识不强，超速驾驶，面对突发情况处置不当。处理意见：建议由渭南市应急管理局依据《安全生产法》相关规定给予经济处罚。
3.合阳县农村公路服务中心对路面安全管护责任落实不到位，未能根据天气情况，及时消除桥面存在的隐患。处理意见：
建议向合阳县交通运输局作出书面检查。
4.合阳县交通运输局。未能严格履行交通运输职责，对道路安全隐患排查治理监管不到位，监督检查不力。处理意见：建议向合阳县人民政府作出书面检查。
5.合阳县交警大队。对民警勤务制度落实检查不到位，民警公路巡查、重点路段网格化未做到全覆盖。处理意见：建议向合阳县人民政府作出书面检查。
6.合阳县人民政府。对道路交通运输安全隐患排查治理工作安排部署不到位，道路交通运输安全专项整治行动不力。建议由渭南市交安委约谈合阳县交安委。
（三）对相关人员的责任认定和处理意见
1.王胜利，合阳县平安物流有限公司车队队长。未严格履行监督管理责任，对车辆日常安全动态监控不到位，对陕EB0173车辆GPS信息掉线安全监管隐患未及时督促整改，对事故负有一定管理责任。处理意见：建议由合阳县平安物流有限公司按照有关规定给予撤职处理。
2.杨全虎，合阳县平安物流有限公司法定代表人。未全面履行安全第一责任人的责任，对公司安全管理不深入细致，对陕EB0173车辆GPS信息掉线问题未能及时整改，对事故负有一定领导责任。处理意见：建议由合阳县运管所按照相关规定给予追究责任。
3.张博，西安新丝路物流公司行政总监。作为公司分管安全的行政总监，对公司安全管理不深入细致，未全面履行自己的安全监管责任，对事故负有直接领导责任，处理意见：建议由西安市未央区运管所按照相关规定给予追究责任。
4.田虎，合阳县交警大队王村中队负责人。主持中队全面工作，对特殊天气勤务模式落实不到位，对事故的发生负有直接领导责任。处理意见：建议给予政务警告处分。
5.柳建，合阳县交警大队纪检组长。包联王村中队工作，对特殊天气勤务模式监管落实不到位，对事故的发生负有领导责任。处理意见：建议给予诫免谈话。
6.雷振锋，合阳县公安局党委委员，交警大队大队长。负责交警大队全面工作，对事故的发生负有领导责任。处理意见：建议由本人向合阳县人民政府作出书面检查。
7.陈存阁，合阳县农村公路服务中心主任。未严格履行服务中心公路服务职责，对特殊天气公路服务工作研判不及时，工作滞后，对事故的发生负有直接领导责任。处理意见：建议给予政务警告处分。
8.雷智勇，合阳县交通运输局安全股股长。未严格履行道路交通安全指导、监督管理职责，对事故的发生负有直接监督责任。处理意见：建议给予政务警告处分。
9.雷红军，合阳县交通运输局副局长。对道路交通安全指导、监督管理工作领导不力，对事故的发生负有领导责任。处理意见：建议由合阳县人民政府予以通报批评。
10.崔守斌，合阳县交通运输局局长。对道路交通安全指导、监督管理工作领导力度不够，对事故的发生负有一定领导责任。处理意见：建议向合阳县人民政府作出书面检查。
11.王振华，合阳县常务副县长。对安全生产工作领导不全面。对事故的发生负有一定领导责任。处理意见：建议向合阳县人民政府作出书面检查。
四、汲取事故教训建议
（一）进一步强化道路交通安全工作领导。合阳县政府要高度重视道路交通安全工作，认真贯彻落实中省市安全生产工作部署，进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识, 加强对道路交通安全工作的统筹协调和监督指导,落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，加强对道路交通运输行业安全监督管理，切实提升相关部门依法履行道路交通管理职责的能力。
（二）进一步强化企业安全生产主体责任落实。合阳县政府要进一步督促道路运输企业建立健全安全生产管理机构，完善安全生产管理制度，严格执行安全生产制度、规范和技术标准。强化失信联合惩戒和守信联合激励，增强企业落实安全生产主体责任的内生动力。要进一步严格执行道路运输企业退出制度，对安全管理混乱、存在重大安全隐患的企业，依法责令停业整顿后仍不达标的一律按规定取消其相应资质，对发生重特大生产安全责任事故的道路运输企业主要负责人一律终身职业禁入。
（三）进一步深化道路交通安全隐患排查治理。合阳县政府要认真贯彻落实《陕西省道路交通安全工作三年行动方案
（2018-2020 年）》，进一步健全道路交通安全隐患排查治理
机制，加强道路隐患排查组织领导和责任落实。一是加强对过境车辆管理。公安交警部门要加强路面管控，加大“三超一疲劳”等违法行为查处力度，预防和减少道路运输安全事故发生；交通运输管理部门要加强道路货运市场源头监管，加强出站车辆安全检查，防止超载车辆和“带病”车辆及不合格人员驾驶车辆出站。
二是加强对道路隐患排查。交警部门要加强路面巡逻，定期开展路面隐患排查，对途经长大下坡、急弯陡坡、临水临崖等事故多发路进行重点排查，对雨雪、冰冻、大雾等极端恶劣天气做好预警提醒，必要时实行路面限行管控；交通运输部门要加强公路养护管理，规范设置安全警示标志和防护设施，密切关注气象信息，做好雨雪、冰冻、大雾等极端恶劣天气预警提醒和除雪（冰）保畅工作。三是加强重点车辆监控。落实企业车辆动态监控主体责任，及时提醒、纠正驾驶员“超速、疲劳驾驶”等违法行为，对对拒不执行制止措施仍然继续违法驾驶的，及时报告公安交警部门，并在事后解聘驾驶员；交警部门要高度重视企业和第三方服务平台推送报告的相关车辆违法信息，及时实施处罚形成震慑；运管部门要加大对企业监管平台和第三方监管服务平台的监督检查力度，严厉打击破坏卫星定位装置以及恶意人为干扰、屏蔽卫星定位装置信号、伪造、篡改、删除车辆动态监控数据的的违法违规行为。四是加强恶劣天气道路联勤管控。要积极建立公安、交通部门联动联控机制，打破部门体制堡垒，加强交通路况信息共享，有效发挥公安交警部门天网系统作用，实现多部门安全工作人防、技防、物防“三位一体”。
（四）涉事物流公司要加强从业人员安全教育，增强驾驶员安全驾驶意识，开展相关演练，增强驾驶人员突发情况处置能力；加强车辆实时动态监控，做好路况、极端恶劣天气预警提醒，及时纠正超速、疲劳驾驶等违法行为。
（五）山西省个体车辆要加强第三方监控平台管理，实时向公安交警部门推送超速、疲劳驾驶等违法信息，确保违法行为得到及时查处。
市政府合阳 “1•10”较大
道路交通事故调查组