蒲城友泰塑业有限公司“6·22”燃爆着火生产安全责任事故调查报告
2020年6月22日23时45分左右，蒲城友泰塑业有限公司（以下简称：友泰公司）聚丙烯包装车间由于聚丙烯粉料泄漏，发生一起燃爆着火事故，总过火面积约150㎡，造成6人烧伤，其中1人重度烧伤，2人中度烧伤，3人轻度烧伤，直接经济损失约60万元。
事故发生后，市委、市政府领导高度重视，市委书记魏建锋，时任代市长王琳，市委常委、常务副市长王晓军分别作出批示和指示，要求全力做好事故救援工作，把伤员救治放在第一位，要彻查事故原因，严肃追责问责。
6月24日，市安委会在蒲城县召开了全市安全生产隐患排查整治工作推进会，会议传达了市委、市政府主要领导批示精神；市应急管理局局长陈峰通报了“6·22”事故情况，对近期危险化学品领域检查发现的51项隐患进行了现场交办；市委常委、常务副市长王晓军对下一步工作提出了“严之又严、细之又细、实之又实”的具体要求。会后市安委会组织各县市区分管领导、应急局长等36人到事故现场进行了警示教育；25日上午，蒲城县组织辖区内38家化工（危险化学品）企业负责人到事故现场进行了警示教育。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）和《生产安全事故应急条例》（中华人民共和国国务院令第708号）的有关规定，根据市委、市政府主要领导指示，6月24日上午，市人民政府成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市消防救援支队、蒲城县人民政府等单位组成的事故调查组，全面开展事故调查工作。同时，事故调查组邀请西北大学化工教授、省应急管理厅危险化学品专家库专家郭人民和蒲城清洁能源化工有限责任公司（以下简称：蒲洁能化）2名技术人员等组成专家组对该事故发生的原因进行调查。
事故调查组经过6月24日至30日5次到友泰公司事故现场，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展了事故现场勘察、查阅相关资料、询问有关人员、召开专家论证会等调查工作，查明了事故发生的原因、经过、人员受伤和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生企业基本情况
（一）事故发生企业概况
友泰公司位于蒲城县平路庙煤化工业园，该公司成立于2015年7月9日，2017年3月21日取得营业执照，统一社会信用代码：91610526MA6Y2WK98W，法定代表人：吴道哉（男，汉族，身份证号码：330326197510170711）。2018年7月31日取得《渭南市公安消防支队建设工程消防验收意见书》（渭公消验字〔2018〕第0071号），2020年2月6日取得《安全生产许可证》（[陕]WH安许证字〔SW0001〕），许可范围：危险化学品生产，聚丙烯（粉料）装置4万吨/年。厂区面积50亩（约33300㎡），建筑物总占地面积约5511㎡，年产值1.7亿元人民币。现有员工49人，设有安环部、供销部、生产科、设备科、财务科、办公室等5个部门，并配有专职安全生产管理人员张思妮（女，汉族，身份证号码：610526199009161923），兼职安全生产管理人员何文伟（男，汉族，身份证号码：610526198209275234）。
（二）厂区建筑布局及设施设备情况
厂区设有聚丙烯生产车间、原材料储罐、甲类库、成品库、备件库、气柜、丙烯卸车区、消防水池、循环水池等配套工程。
厂内设有可燃气体报警系统，地上室外消火栓10套，消防水炮4个，室内消火栓13个，储罐降温设备2套，二氧化碳灭火器26具，手提式ABC干粉灭火器120具，手提式BC干粉灭火器20具。
该公司建设项目配备了安全仪表功能，设定为安全完整性等级二级（SIL-2），控制系统采用故障安全型。当安全仪表系统内部产生故障时，安全仪表系统能按设计预定方式将过程转为安全状态。车间控制室和罐区控制室分别设置SIS（安全仪表系统），设有独立的操作室。聚丙烯包装部位所有电器及照明灯具均为防爆设施。
（三）聚丙烯（粉料）生产工艺
该公司采用间歇式本体法生产聚丙烯，主要工艺流程是液态丙烯在聚合釜中，当温度控制在75～80℃，压力在3.5～3.7MPa，在催化剂作用下进行聚合反应，并加入氢气调节相对分子质量；聚合反应结束后，未反应完的气相丙烯经冷却至液相丙烯，通过回收泵输送到原料罐区储存。生产的聚丙烯粉料成品通过闪蒸釜底部出料，通过袋装、称量、消除静电、缝袋包装、入库储存。
（四）事故发生现场企业人员结构分布
6月22日事发当晚在场共15人，其中班长郭鹏（检查全厂）；办公楼主控室主操杨猛，副操杜会芬，化验工姚蒲英；一楼包装车间包装工赵福茂、雷西平（事故发生前离开厂区接家人）、蒙成刚、苏亚文、何小娟，叉车工李忠刚；二楼闪蒸车间马文若；三楼聚合车间张景强、赵刚民；罐区刘娜、成军。
二、事故经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
友泰公司因疫情影响，原料断供，一直处于停产状态。6月22日企业开始调试设备，准备复工复产。经查阅现场监控：6月22日晚上，生产车间一层有2名工人正在进行产品装袋、搬运工作。在22日晚8点多，3号聚合反应釜开始进料，经过3小时后反应结束。2楼操作人员马文若接中控室指令，开启3号反应釜卸料阀向闪蒸釜卸料。由于闪蒸釜下部出料阀门未关闭（按照操作规程该阀门应处于关闭状态）。二楼操作人员马文若开启3号反应釜卸料阀后，很快听见一楼有“嘭”的响声，紧接着烟雾弥漫看不清周围东西，随即发生燃爆。（经现场询问:期间发生两次燃爆，前后时间间隔5s～6s)
23时52分许（现场监控时间，经核对此监控时间比北京时间快约7分钟）3号闪蒸釜下部高压聚丙烯粉料及未反应完的丙烯气体（易燃气体）冲开输送绞笼而喷出，并在车间内迅速扩散形成大量粉尘，2名工人发现后立即撤离现场，约16秒后车间内发生燃爆；从3号闪蒸釜下侧旁边的监控视频记录可看到，当时3号闪蒸釜下部出料阀下有大量白色雾状物产生并迅速扩散，进而瞬间发生燃爆。
现场勘查发现，3号闪蒸釜出料阀连接的输送绞龙有开裂现象。
（二）事故救援情况
1.事故现场抢险救援情况。事故发生后，蒲城县启动应急预案，县委、县政府分管领导带领应急管理局、消防救援大队、公安局相关人员赶赴现场，成立火灾扑救组、医疗救护组、综合协调组、后勤保障组、专家指导组、舆情监控组有序开展处置工作。
友泰公司法定代表人吴道哉的父亲吴有寿（男，汉族，身份证号码：330326194807050717）接到企业临时聘任技术负责人邵明杰报告车间着火后，立即拔打了“119”和“110”报警电话，并向蒲城县高新技术产业开发区管委会（以下简称：蒲城高新区）副主任杜军锋进行了报告。23日零时12分左右消防车赶到现场，共出动消防车10辆，消防人员40余人。23日零时12分左右，蒲城高新区副主任杜军锋赶到现场，23日零时15分左右，蒲城县副县长屈建宁、应急管理局局长王宏伟、副局长王建华带领相关人员20人赶到现场，指挥现场救援和险情处置工作。凌晨3时，明火被扑灭，险情得到控制。
零时10分左右救护车赶到现场，受伤人员全部送蒲城县人民医院救治，生命体征平稳。
2.事故现场隐患处置情况。6月23日15时，在省市相关部门指导下，蒲城县成立了以副县长屈建宁为组长的现场处置组，邀请了蒲洁能化安环部副部长弋军等3名专业技术人员组成专家指导组会同友泰公司临时聘任技术负责人邵明杰对现场的4个反应釜进行了冷却置换，对全厂进行了事故后隐患排查，确定4个聚丙烯反应釜、危险化学品库房内的氢气瓶、丙烯罐区储存的液态丙烯、三乙基铝仍存在较高风险，研究制定了以确保安全为前提的治理方案，科学有序逐步处理。在现场处置组监督指导下，6月23日22时，甲类库内存放的116个氢气瓶由咸阳瑞祥气体有限公司全部运出厂区；截至7月1日，丙烯罐区储存的100吨液态丙烯由河南濮阳君瑞物资有限公司运出厂区，4个聚丙烯反应釜已完成泄压并封存物料，三乙基铝就地封存。现场风险得到有效管控。
三、事故造成的人员受伤情况和直接经济损失
（一）人员烧伤情况
1.重度烧伤人员情况（1人）
苏亚文，女，汉族，51岁，蒲城县平路庙乡直社村3组村民。
2.中度烧伤人员情况（2人）
赵福茂，男，汉族，55岁，蒲城县椿林乡平峨村1组村民。
何小娟，女，汉族，34岁，蒲城县孙镇直社村2组村民。
3.轻度烧伤人员情况（3人）
马文若，男，汉族，47岁，蒲城县东杨乡柳家村3组村民。
李忠刚，男，汉族，56岁，蒲城县孙镇黄寨村9组村民。
蒙成刚，男，汉族，47岁，蒲城县平路庙乡庙前村5组村民。
截至7月9日，3名轻度烧伤人员马文若、李忠刚、蒙成刚已康复出院；2名中度烧伤人员赵福茂、何小娟，1名重度烧伤人员苏亚文正在医院接受治疗，治疗效果良好，生命体征平稳。
（二）直接经济损失
直接经济损失约60万元。
四、事故发生的原因和事故性质
通过现场勘察、调查取证、检测鉴定和专家论证，调查事故发生的经过、人员受伤和财产损失情况，认定了事故性质，提出了事故发生的直接原因和间接原因。
（一）直接原因
友泰公司3号聚合反应釜卸料（当时釜内压力约1.5MPa)至对应闪蒸釜时，由于闪蒸釜下部出料阀未关闭，致使高压聚丙烯粉料及未反应完的丙烯气体冲开输送绞笼而喷出。由于喷出的粉料（具有可燃性）和未反应完的丙烯气体与空气形成爆炸混合物，同时由于粉尘碰撞、相互摩擦产生静电，通过积累并放电从而产生点火源，在生产车间空间形成燃爆，是造成此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.友泰公司：法律意识淡薄，漠视安全生产，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，存在严重的违规行为。
（1）未严格执行蒲城县应急管理局下达的停产指令。5月13日,蒲城县应急管理局对该企业进行执法检查时，发现友泰公司存在3条安全隐患，随即下达了《安全生产行政执法文书 责令限期整改指令书》（[蒲]安监责改〔2020〕0888号）,要求该单位停产停业整顿。6月2日，友泰公司向蒲城县应急管理局申请复产，在没有收到批复的情况下擅自违规组织生产。
（2）安全生产管理制度不落实，操作规程形同虚设。工人严重违反聚丙烯装置操作规程，未关闭3号闪蒸釜下部出料阀门，致使高压聚丙烯粉料及未反应完的丙烯气体冲开输送绞笼而喷出，并在车间内迅速扩散造成燃爆，属严重的违章作业行为。
（3）安全培训不到位，未按照规定落实“三级”安全培训。兼职安全管理人员何文伟对事故发生当班叉车工李忠刚只是经过简单的培训就上岗。
（4）企业主要负责人主体责任严重落空，在安全管理人员均不在位情况下擅自违规组织生产。法定代表人吴道哉6月18日去浙江融资；生产经理冯道杰于5月辞职；专职安全管理人员和兼职安全管理人员均不在岗；仅有值班班长负责全厂安全管理工作。
2.蒲城县应急管理局：虽然多次对该企业进行监督检查，并就发现的隐患提出整改意见，但是有些隐患仍然没有整改，没有采取强力的措施，行政执法不严、执法力度不够，使企业对待整改问题不认真、不及时、不重视，甚至在停业整顿的情况下进行生产，导致事故的发生，负有监管责任。
3.蒲城高新技术产业开发区管委会：负责本辖区的安全生产工作，虽然管委会每周都对该企业进行安全生产检查，督促企业落实安全生产责任制，但该企业在停业整顿的情况下仍然进行生产，没有及时发现和阻止，造成事故的发生，负有安全生产管理责任。
（三）事故性质
根据事故调查确认的事实，调查组认为：这是一起因企业违规生产造成的危险化学品一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对有关责任单位和人员的处理意见
（一）对友泰公司和相关人员提出如下处理意见：
2.企业相关人员（8人）
（1）吴道哉,男，汉族，1975年10月出生，友泰公司法定代表人，总经理，作为公司安全生产第一责任人，未履行法定的安全生产职责，对企业安全生产疏于管理，造成一般生产安全责任事故。处理意见：根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十二条第一款、九十三条规定，建议友泰公司给予撤职处分；渭南市应急管理局撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》（证号：330326197510170711），五年内不得担任任何生产经营单位负责人，并依据相关规定给予经济处罚。
（2）杨猛，男，汉族，1998年3月出生，友泰公司主控室主操，负责公司生产过程中各项指令的下达、各种电磁阀送电和停电的工作。因与包装车间蒙成刚在3号闪蒸釜接料完毕后，两人配合失误，致使闪蒸釜下出料阀未关闭，对此次事故负有直接责任。处理意见：建议友泰公司按照有关规定给予辞退处理。
（3）蒙成刚，男，汉族，1973年3月出生，友泰公司包装车间员工，负责对聚丙烯成品进行接料堆垛、闪蒸釜内成品料放料完毕后与主控室配合手动关闭闪蒸釜下出料阀。由于和主控室主操之间配合失误，致使3号闪蒸釜下出料阀未关闭，对此次事故负有直接责任。处理意见：建议友泰公司按照有关规定给予辞退处理。
（4）赵福茂，男，汉族，1965年9月出生，友泰公司包装车间组长，负责包装车间生产时的全面工作，安全巡检，设施设备安全运行，及时制止各种违规作业。由于在此次事故中未能检查提醒班组人员关闭3号闪蒸釜下出料阀，导致本次事故发生，对此次事故负有失职、失察责任。处理意见：建议友泰公司按照有关规定给予辞退处理。
（5）郭小鹏，男，汉族，1975年1月出生，友泰公司班长，事故发生时，负责公司当班生产期间的全面管理工作，在此次事故中负有安全管理职责。处理意见：建议友泰公司按照有关规定给予撤职、辞退处理。
（6）邵明杰，男，汉族，1970年10月出生，友泰公司临时聘任技术负责人，负责公司试车生产时的全面管理工作，研究解决生产过程中出现的安全技术问题，此次事故中，对存在的安全风险辨识存在盲区，导致本次事故发生，对此次事故负有管理责任。处理意见：建议友泰公司按照有关规定给予辞退处理。
（7）张思妮，女，汉族，1990年9月出生，友泰公司专职安全管理人员，在此次事故中负有安全管理失职之责。处理意见：根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，由渭南市应急管理局撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并由友泰公司按照有关规定给予撤职处理。
（8）何文伟，男，汉族，1982年9月出生，友泰公司兼职安全管理人员，在此次事故中负有对员工教育培训缺失，巡检和安全管理走形式等责任。处理意见：建议友泰公司按照有关规定给予辞退处理。
（二）对蒲城县应急管理局相关监管人员处理意见（3人）
1.王宏伟，男，汉族，1971年6月出生，中共党员，蒲城县应急管理局局长，负责蒲城县应急管理局全面工作，在本次事故中负有领导责任。处理意见：建议由蒲城县纪委监委给予诫勉谈话。
2.王建华，男，汉族，1971年5月出生，中共党员，蒲城县应急管理局副局长，分管全县危险化学品安全工作，对危险化学品及化工企业进行日常行政监管。对分管股（队）工作日常监管不严厉，执行监督不到位，在本次事故中负有领导责任。处理意见：建议由蒲城县纪委监委立案调查。
3.王军，男，汉族，1972年9月出生，危化一中队副队长，在本次事故中监管工作不细致、履职不到位、执法力度不够，对本次事故负有监管责任。处理意见：建议由蒲城县纪委监委立案调查。
（三）蒲城高新区和相关监管人员处理意见
1.蒲城高新区：辖区内友泰公司未严格执行蒲城县应急管理局下达的停产指令，在停业整顿期间仍然组织生产，监管人员没有及时发现和阻止，对事故的发生负有安全生产管理责任。处理意见：建议向蒲城县人民政府作出深刻检查。
2.相关监管人员处理意见（2人）
（1）杜军锋，男，汉族，1971年9月出生，中共党员，蒲城高新区副主任，分管园区内安全生产等工作，在本次事故中负有领导责任。处理意见：建议由蒲城县纪委监委给予诫勉谈话。
（2）陈鹏，男，汉族，1978年6月出生，中共党员，蒲城高新区实业公司总经理，友泰公司安全生产包联干部，对友泰公司安全生产监管不到位，对本次事故负有监管责任。处理意见：建议由蒲城县纪委监委给予诫勉谈话。
六、防范及整改措施
“6·22”一般生产安全责任事故的发生，教训深刻，充分暴露出蒲城县安全生产工作还存在薄弱环节，企业安全生产主体责任不落实，安全风险管控和隐患排查存在漏洞。为深刻吸取事故教训，切实改进安全生产工作，最大限度预防和减少生产安全事故的发生，提出以下防范及整改措施：
（一）严格安全生产准入。蒲城县人民政府要认真贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅《关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》，深入开展安全生产专项整治三年行动。要科学布局全县化工企业，提高化工企业落户门槛，建立项目立项联合审批机制，对安全风险高、投资规模小、装备水平低的小化工企业坚决不予落户。7月30日前建立辖区内危险化学品和化工建设项目“禁限控”目录，对涉及光气、氯气、氨气等有毒气体，硝酸铵、硝基胍、氯酸铵等爆炸危险性化学品（指《危险化学品目录》中危险性类别为爆炸物的危险化学品）的建设项目不得入园，严禁落后产能落户。要按照已制定的《蒲城县渭北煤化工园区安全风险评估整改提升方案》扎实完成整改提升任务，在安全风险等级不降低的情况下，不得承接新的化工建设项目。
（二）建立健全园区安全管理体制，切实提升监管效能。蒲城高新区现有企业75家，安全监管任务重、责任大，但园区至今没有建立专门的安全生产管理机构，日常安全管理缺位严重。蒲城县要从体制机制上抓紧理顺园区安全管理职能，按相关要求配足配强园区安全生产管理专业人员，建立一支作风硬，专业化程度高的安全监管队伍，彻底扭转目前园区安全管理的被动局面，形成“一人一企、一企一策”的专项整治工作格局。
严把危险化学品监管执法人员进入关，进一步明确资格标准，严格考试考核，突出专业素质，择优录用。可通过公务员聘任制方式选聘专业人才，到2020年年底具有安全生产相关专业学历和实践经验的执法人员数量不低于在职人员的50%，2022年年底具有安全生产相关专业学历和实践经验的执法人员数量不低于在职人员的75%。要制定完善危险化学品安全监管人员培训制度，实行监管执法人员到国有大型化工企业进行岗位实训。认真履行属地监管责任，加强执法监督，严格执法，采取“执法+专家”模式，及时发现风险隐患，及早预警防范。真正让有重大风险的企业停下来，执法真正严起来。
（三）加强应急救援能力和风险智能监测系统建设。蒲城县应急管理部门要依托县域内蒲洁能化等大中型企业的专业技术力量，建立安全生产和应急救援专家库，提升安全监管专业化水平。蒲城高新区要尽快建立专常兼备的应急救援队伍，形成统一指挥、反应灵敏、上下联动的危险化学品应急救援力量指挥调度体系，与园区企业数量多，风险等级高的实际相匹配。要在2020年年底前建成蒲城高新区安全环保监管平台体系，以危险化学品重大危险源风险监测预警系统为基础，建设完善化工园区智能监控系统，实现对园区重大危险源、重点监管的化工工艺、3人以上重点岗位风险的监控预警全覆盖。加快建设全县安全监管网络平台，实现与安全环保监管平台资源共享和互联互通。
（四）加强专业培训，严格化工（危险化学品）企业专业人员入职要求。实施安全技能提升行动计划，将化工（危险化学品）企业从业人员作为高危行业领域职业技能提升行动的重点群体。要建立化工夜校，每月不少于4天时间对化工（危险化学品）企业从业人员进行培训；依托蒲洁能化建立实习实训基地，把化工过程安全管理知识作为培训的主要内容，切实提升从业人员安全意识和业务能力。2020年年底前，事故企业和新建危险化学品生产企业主要负责人、分管安全生产负责人必须具有化工类专业大专及以上学历和一定实践经验，专职安全管理人员至少要具备中级及以上化工专业技术职称或化工安全类注册安全工程师资格，新招一线岗位从业人员必须具有化工职业教育背景或普通高中及以上学历并接受危险化学品安全培训，经考核合格后方能上岗。其他危险化学品企业2022年6月底前达到相应水平。
（五）切实夯实企业安全生产主体责任。督促企业健全全员安全生产责任制，制定全员全岗位责任清单，明确各岗位的责任人、责任范围、考核标准、奖惩办法等，并严密组织和监督落实。督促企业建立主动报告安全生产风险和事故隐患制度，完善落实企业安全管理制度和操作规程，健全重大安全生产管控长效机制。落实企业安全生产承诺、奖励举报和约谈问责制度，严格“黑名单”管理，加大对安全生产失信行为的联合惩戒。
（六）扎实开展危险化学品专项整治。今年以来，自上而下在危险化学品领域开展了一系列专项整治。友泰公司在此次事故中暴露出严重的违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等问题，反映出蒲城县安全监管部门反“三违”专项整治流于形式、不求实效，要切实汲取事故教训，重新安排、扎实开展反“三违”专项整治；要在中小企业深入开展排险除患专项整治，要聘请专家对县域内规模相对小，安全基础保障能力弱的企业进行风险再辨识、隐患再排查，坚决做到不安全不生产。
蒲城友泰塑业有限公司“6·22”
燃爆着火生产安全责任事故调查组