2020年4月13日8时55分许，位于富平县梅家坪镇北杨村银海煤业公司在修建雨水收集循环池时发生墙体坍塌事故，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失约200万元。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）《渭南市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（渭政办发﹝2007﹞170号）等有关规定和陕西省安全生产委员会办公室《督办通知书》（陕安委办督〔2020〕6号）要求，4月14日，渭南市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市工信局、市监委、市公安局、市总工会等单位参与的富平县银海煤业有限公司“4·13”坍塌事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查验资料、现场勘查、询问相关人员等，查明了事故原因，认定了事故性质，并提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
1.富平县银海煤业有限公司：法定代表人赵飞；统一社会信用代码：916105285987657446；地址：陕西省渭南市富平县梅家坪镇北杨村；注册资本：壹仟万元人民币；成立日期：2012年6月25日；营业期限：2012年6月25日至2062年6月24日；经营范围：民用煤炭加工及销售，钢材、水泥、矿石、水泥炉料、钢铁炉料、化工原料销售，化工产品及原料的仓储管理、装卸、包装服务（危险品除外），工程机械作业及租赁。
该公司持有《陕西省排放污染许可证》、县工业园区管委会建设项目初步选址意见、县国土资源局项目用地预审意见、县城乡规划局的工程项目初步选址意见。
目前，富平县银海煤业有限公司处于项目整改建设阶段，未投入生产。
2.富平县同利建筑劳务工程队：经营者：化新锋；类型：个体；经营场所：陕西省渭南市富平县庄里镇山西村化尧组；组成形式：个人经营；注册日期：2016年1月27日；经营范围：建筑材料加工、运输及销售，机械设备安装及维修，钢构工程制作及安装，给排水工程、建筑土石方工程、道路工程及路灯安装。
（二）事故发生地点
事故发生在富平县银河煤业有限公司西南角处的雨水收集循环池施工现场。
（三）工程概况
2019年9月28日，富平县银海煤业有限公司向富平县环境保护局递交《关于上报环境污染问题整改工作方案的报告》；2019年10月15日，富平县环境保护局下发《关于富平县银海煤业有限公司恢复整改生产申请的复函》，原则同意该公司对原有生产设备和其他辅助设备进行提升改造，同时对项目提出整改要求。
整改建设项目包含钢结构厂房工程和基础设施建设工程，其中基础设施建设工程由富平县同利建筑劳务工程队承建，建设工期为2020年3月2日至2020年5月1日，具体内容为道路基础设施建设和厂房区域地面硬化等。
雨水收集循环池是富平县银海煤业有限公司为了规范雨水收集导排系统和防范环保污染事故发生而建造的，厂区生产废水经过处理后，通过循环利用，保障车辆冲洗、喷淋系统及厂区绿化用水。整改工作方案中规划新建的两座雨水收集循环池是采用地埋式钢混结构、规格20m×10m×3.0m、配置废水提升泵、雨水收集循环池，于2020年3月28日开始施工。
施工人员劳务关系：施工人员共6名，其中姜富院和樊保安2人是化新锋叫来的，姜满庄和张军亭是同利建筑劳务工程队领工张来明叫来的，贺恒毅、周印娃两人是银海煤业公司安全负责人毛党怀叫来的。
事发时雨水收集循环池现状：池位于公司厂区西南角，呈南北走向，南北长21.5m,东西宽10m，北面为30度的斜坡，池底最深处约6m（南面），池体东、南、西三面均为砖混结构的三七实体墙，底部为混凝土地面。
（四）事故发生经过及应急处置情况
4月11日，雨水收集循环池已完成三面墙体施工。4月13日早8时许,6名劳务工人开始在池内砌中间隔墙（隔墙南北走向，处于东西墙体正中间，隔开后两侧内宽约3.6m），脚手架搭在隔墙的西侧。姜富院、樊保安、姜满庄三名瓦工在架子上砌墙，张军亭、贺恒毅、周印娃三名工人在架子底下供料。8时55分左右，隔墙砌至2m高时，需要抬高架板、抬升基准线，瓦工姜满庄让周印娃去清理北侧坡道上的垃圾，重新固定基准线。此时，西面墙体突然倒塌，致使除周印娃外其余5人被掩埋。
事故发生后，企业负责人赵飞立即叫来在厂内施工打地面的工人展开救援，同时向富平县梅家坪镇政府电话报告了事故情况。9时2分左右梅家坪镇政府主要领导和人员到达事故现场，指导企业开展救援工作。9时10分左右，被掩埋较浅的姜满庄、姜富院、樊保安3人被救出，立即送往就近的铜川市耀州区人民医院进行救治。
接到事故报告后，富平县政府常务副县长景军荣、县应急管理局、县消防救援大队等相关人员赶到事故现场，并调集陕焦救援大队20名消防员展开挖掘搜救。9时30分左右第四名伤者张军亭被救出，120救护车迅速拉往富平县医院进行抢救。10时20分左右，市委常委、富平县委书记郭志英赶到事故现场指挥救援，因雨水收集循环池南墙倾斜存在危险，加之塌方量较大，导致救援受阻，搜救人员重新研究制定搜救方案，于13时10分将最后一名被埋人员贺恒毅救出，迅速送往富平县医院抢救。
此起事故共造成3人死亡，2人受伤。
二、人员伤亡情况
（一）死者基本情况
1.张军亭，男，汉族，1972年9月1日出生，陕西省富平县庄里试验区西吕村人。
2.贺恒毅，男，汉族，1965年11月15日出生， 陕西省富平县庄里试验区侯山人。
3.姜富院，男，汉族，1964年1月9日出生, 陕西省富平县庄里试验区三条沟人。
（二）伤者基本情况
1.姜满庄，男，汉族，1968年11月22日出生， 陕西省富平县庄里试验区三条沟人。
2.樊保安，男，汉族，1968年11月22日出生， 陕西省富平县庄里试验区长春村人。
三、事故性质和原因
（一）事故性质
富平县银海煤业有限公司“4·13”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。
（二）直接原因
在墙体水泥尚未完全凝固的情况下冒然采取填土注水的方式对墙体外缝隙进行填埋，对墙体产生挤压；重达八吨的挖掘机在距池边不足三米处长时间震动作业，这是造成墙体坍塌的直接原因。
（三）间接原因
1.富平县同利建筑劳务工程队企业安全生产主体责任未落实，无安全管理制度，对员工未进行安全教育，未对施工人员配备安全防护用品。
2.富平县银海煤业有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，公司安全生产管理不严不实，隐患排查治理不彻底。
3.施工人员安全意识淡薄，在危险作业场所冒险作业，且未佩戴个人安全防护装备。
4.梅家坪镇政府属地安全监管责任落实不到位，对排查发现的安全隐患跟踪整改不到位。
5.富平县工业和信息化局行业安全管理责任落实不到位，未能严格按照“三个必须”要求，对县域内工业企业安全生产工作做到监督全覆盖。
四、对相关单位的责任认定及处理建议
1.富平县银海煤业有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理机构不健全，制度不完善，全员安全岗位责任制落实不力。处理意见：建议由渭南市应急管理局依据《安全生产法》给予经济处罚。
2.富平县同利建筑劳务工程队，企业安全生产主体责任未落实，无安全管理制度，未对员工进行安全教育，未对施工人员配备必要防护用品，员工未参加工伤保险，未缴纳保险费。处理意见：建议由富平县市场监督管理局吊销其营业执照。
3.梅家坪镇政府，属地安全监管责任落实不到位，对排查发现的安全隐患跟踪整改不力。处理意见：建议向富平县人民政府作出书面检查。
4.富平县工业和信息化局，对县域内工业企业行业安全监管不到位，监督检查不全面，未能严格履行服务、指导、监督中小企业健康发展职责。处理意见：建议向富平县人民政府作出书面检查。
5.富平县人民政府，对县域内安全生产工作领导不全面，安全生产责任制落实不到位。处理意见：责成富平县人民政府向渭南市人民政府作书面检查。
五、对相关责任人处理意见
1.张来明，富平县同利建筑劳务工程队领工，主要负责工地现场管理、人员调配等，未履行安全生产管理职责，对调配修建雨水收集循环池施工人员管理缺位，对本次事故发生负直接管理责任。处理意见：建议富平县同利建筑劳务工程队予以辞退。
2.化新锋，富平县同利建筑劳务工程队经营者，未能履行安全生产第一责任人职责，对劳务工程队安全管理无章可循，未对劳务人员进行安全教育，随意指派劳务工人进入危险场所作业。对事故发生负有主要领导责任。处理意见：建议移交司法机关追究其刑事责任。
3.毛党怀，富平县银海煤业有限公司安全负责人，未有效履行安全管理职责，在仅有平面设计草图的情况下擅自带领人员修建雨水收集循环池，致使工人在危险场所冒险作业；冒然指挥挖掘机在距池边不足三米处长时间作业导致事故发生，对事故的发生负有主要责任。处理意见：建议移交司法机关追究其刑事责任。
4.赵飞，富平县银海煤业有限公司法定代表人，未有效履行安全生产第一责任人的职责，对企业安全管理不细不实，对企业安全生产工作领导不力，对事故的发生负有领导责任。处理意见：建议由渭南市应急管理局依据《安全生产法》给予经济处罚。
5.肖林，富平县梅家坪镇政府维稳办主任，负责维稳、环保、安全生产工作，未严格履行监管职责，监督检查不到位，对发现的违规行为制止不力，对事故的发生负有监管责任。处理意见：建议给予政务警告处分。
6.赵晓辉，富平县梅家坪镇人大主席，分管安全生产、社会稳定等工作，对镇维稳办安全生产监督检查工作领导不力，对事故的发生负有直接领导责任。处理意见：建议给予诫勉谈话。
7.李涛，富平县梅家坪镇镇长，负责镇政府全面工作，未认真履行安全生产第一责任人职责，对镇域内安全生产工作形势未做到准确分析研判，未及时协调解决安全隐患，对事故的发生负有一定领导责任。处理意见：本人向富平县人民政府作出书面检查。
8.张军民，富平县工业和信息化局中小企业股股长，未能认真履行对中小企业服务、指导、监督职责，对企业安全生产服务不到位，监督不力，对事故的发生负有直接监管责任。处理意见：建议给予政务警告处分。
9.陈继明，富平县工业和信息化局党组成员，协助分管安全生产工作，未能认真地履行安全管理职责，对行业安全生产监督检查工作领导不力，对事故的发生负有直接领导责任。处理意见：建议给予诫勉谈话。
10.计建荣，富平县工业和信息化局党组成员、县中小企业与民营经济服务中心主任，分管局中小企业股，负责中小企业与民营经济服务中心全面工作，对服务、指导、监督中小企业工作领导不力，对事故的发生负有直接领导责任。处理意见：建议给予诫勉谈话。
11.胡宇星，富平县工业和信息化局党组副书记、局长，负责工信局全面工作，未能综合分析研判县域内中小企业安全生产状况，对事故的发生负有领导责任。处理意见：建议向富平县人民政府作出书面检查。
12.景军荣，富平县人民政府常务副县长，分管安全生产工作，对安全生产工作领导不全面。对事故的发生负有一定领导责任。处理意见：建议向富平县人民政府作出书面检查。
六、事故防范措施建议
（一）进一步夯实安全生产基础工作，履行安全生产主体责任。富平县银海煤业有限公司要严格按照有关法律法规和标准要求，建立安全生产管理机构，配足安全管理人员，建立健全安全生产责任制，完善管理制度，进一步夯实企业安全生产各项基础工作，切实履行安全生产主体责任。要严格落实《建筑深基坑工程施工安全技术规范 》(JGJ311-2013)，加强深基坑作业管理，切实夯实安全生产基础工作。
（二）进一步加强外包施工队伍管理。富平县银海煤业有限公司要将外包工程安全管理纳入本企业整体安全管理工作中，统筹考虑，建立外包施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格审查外包施工单位及人员资质、安全生产三项制度、人员培训、施工方案等，坚决杜绝“以包代管”“只包不管”导致的安全生产主体责任缺失和安全生产事故发生。
（三）富平县要切实吸取事故教训，举一反三。富平县在全县范围内组织安全隐患大排查，组织相关企业开展警示教育，切实做好辖区企业安全监管工作，杜绝类似事故发生。要进一步夯实行业、部门的安全生产监管责任，严格落实企业主体责任，全程跟踪督导富平县银海煤业有限公司的隐患排查整治工作，确保全县安全生产形势平稳。富平县梅家坪镇要认真学习《安全生产法》等法律法规，严格落实属地监管职责和“党政同责、一岗双责”规定，建立健全岗位责任制，强化教育培训，提升安全监管水平，严防同类事故发生。富平县工业和信息化局要加强对企业的监督管理，督促企业加强施工建设作业管理，深入开展安全生产监督检查，对洗选煤企业复工复产情况进行全面排查，彻底消除事故隐患，推动安全生产形势持续向好。
富平县银海煤业有限公司
“4·13”坍塌事故调查组